التحقيق في حوادث العمل وتحليل الأسباب الجذرية (RCA)

– تصنيف الأحداث: الإصابات والحوادث الوشيكة وأضرار الممتلكات والحوادث البيئية.
– الاستجابة الأولية: تأمين موقع الحادث وحفظ الأدلة من الفقد أو التغيير.
– مصادر الأدلة: الأدلة المادية والوثائقية والصور والرسومات والسجلات التشغيلية.
– مقابلة الشهود: أسلوب طرح الأسئلة وتوثيق الإفادات وتجنب الأسئلة الإيحائية.

– مستويات الأسباب: الأسباب المباشرة والأسباب الكامنة والأسباب الجذرية.
– أسلوب «لماذا» الخمسة (5 Whys) ومخطط السبب والنتيجة (Ishikawa).
– تحليل شجرة الأعطال (Fault Tree Analysis) وتحليل الحواجز (Barrier Analysis).
– العوامل البشرية والتنظيمية: الإجهاد والتدريب والإشراف وضغوط الإنتاج وفجوات الإجراءات.

– صياغة الإجراءات التصحيحية والوقائية (CAPA) وتحديد المسؤوليات والمواعيد.
– ترتيب الإجراءات وفق تدرج الضبط ومعايير اختيار الحل الأكثر ملاءمة للحالة.
– هيكل تقرير التحقيق: الوقائع والتسلسل الزمني والتحليل والاستنتاجات والتوصيات.
– متابعة التنفيذ والتحقق من الفاعلية ونشر الدروس المستفادة داخل المنشأة.

– توزيع المشاركين على فرق تحقيق وتكليفهم بحادث نموذجي مع بياناته وأدلته.
– جمع المعلومات وتحديد التسلسل الزمني للحادث.
– تطبيق أداة تحليل أو أكثر لتحديد الأسباب الجذرية.
– عرض التقرير ومناقشته مع المدرب وبقية الفرق.